Covid-19: perspectivas para o Outono / Covid-19: outlook for autumn

 

ENSAIO CORONAVÍRUS

Covid-19: perspectivas para o Outono

Manuel Carmo Gomes 3 de Agosto de 2020, 6:01

https://www.publico.pt/2020/08/03/sociedade/ensaio/covid19-perspectivas-outono-1926583

 

Iremos assistir a uma segunda onda da pandemia? Dispomos ainda de cerca de dois meses para nos prepararmos. Manuel Carmo Gomes, professor de Epidemiologia da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa, faz o ponto da situação e reflecte sobre estratégias a adoptar para os próximos meses.

 

Entrar no Outono sem perspectiva de vacina ou de tratamento eficaz para a covid-19 é presentemente a maior preocupação das autoridades de saúde em Portugal e em todo o hemisfério Norte. Iremos assistir a um forte ressurgimento da epidemia, a dita segunda onda? É a pergunta a que ninguém consegue responder com segurança, porque ainda persistem muitas interrogações sobre a nossa interacção com o vírus. Contudo, é inegável que aprendemos bastante nos últimos seis meses e o que aprendemos ajuda-nos a identificar os factores que vão ser decisivos para o pós-Verão. Dispomos ainda de cerca de dois meses para nos prepararmos. Vale a pena fazer o ponto da situação e reflectir sobre o que será mais importante para as futuras formas de actuação.

 Três grupos de factores irão determinar se haverá ressurgimento da doença no Outono-Inverno. O primeiro grupo tem a ver com o nosso comportamento e com as formas de transmissão do vírus. O segundo, com o grau de imunidade adquirido pela população, particularmente a protecção adquirida pelas pessoas que já foram infectadas e a sua possível reinfecção. O terceiro, com a efectividade da intervenção das autoridades de saúde em contexto de ressurgimento da epidemia. As duas primeiras vertentes serão aqui abordadas recorrendo aos conhecimentos científicos adquiridos nos últimos meses. A terceira vertente será abordada com uma perspectiva mais pessoal, inteiramente discutível e aberta a escrutínio.

 Para compreender como evitar o contágio, é imprescindível compreender primeiro como o vírus se transmite. Sabe-se desde há muito que os vírus causadores de infecções respiratórias se transmitem através de gotículas emitidas pela tosse e pelo espirro. Menos conhecido é o facto de que, quando falamos, também emitimos milhares de gotículas, algumas das quais muito pequenas, nomeadamente com menos de 5 micrómetros (a milésima parte do milímetro), evidentemente invisíveis a olho nu.

 Na ausência de ventilação, estas gotículas microscópicas podem permanecer no ar muitos minutos ou mesmo horas e deslocar-se ao sabor do fluxo de ar dominante. Numa experiência controlada, as gotículas mais pequenas tombaram lentamente a uma velocidade média inferior a 20 cm por minuto. O volume da voz influencia a quantidade de gotículas emitidas e a distância a que estas se deslocam: vozes mais altas projectam mais e empurram as gotículas para mais longe. Já foram filmadas com o auxílio de laser, estimando-se que uma pessoa emite mais de mil gotículas por segundo quando fala normalmente. Em ambiente fechado, com a presença de várias pessoas a falar, forma-se uma nuvem que, com o tempo, cresce gradualmente e desce muito lentamente, nuvem esta que pode facilmente ser inalada pelos presentes. Sabe-se, desde há vários anos, que outros vírus respiratórios, como a gripe, o sarampo, e os outros coronavírus podem ser transportados por estas gotículas, originando aquilo a que a literatura científica designa, em inglês, por airborne transmission ou simplesmente transmissão por aerossol.

 O novo coronavírus também está presente nas gotículas emitidas pelas pessoas infectadas, incluindo as que são assintomáticas. Um estudo recente detectou directamente a emissão de RNA (material genético) do vírus na expiração de cinco (em 30) doentes com covid-19, estimando-se que emitiam mil a cem mil cópias do RNA do vírus por minuto, respirando normalmente. São numerosos os eventos em que um grande número de pessoas foi infectada pela covid-19 em espaço fechado, em um curto espaço de tempo, eventos estes que dificilmente podem ser explicados, salvo pela transmissão por aerossol: coros, reuniões, lares, festas, clubes nocturnos, navios de cruzeiro e outros, restaurantes, autocarros, dormitórios partilhados, fábricas...

 Os exemplos continuam a acumular-se na literatura científica. Alguns foram estudados com recurso a imagens de CCTV e, em um caso, a transmissão foi recriada usando simulações com gases. Todos estes eventos de supertransmissão têm em comum ocorrerem em espaços mal ventilados, partilhados por muitas pessoas durante muitos minutos, as quais falam e se deslocam, contribuindo para aumentar a nuvem suspensa de partículas de aerossol e partilhando a sua inalação. Nestas circunstâncias, muitas pessoas podem ser infectadas por um único infectado, o qual pode ser assintomático. O assunto tem também sido alvo de exercícios de modelação matemática. Estes sugerem que a velocidade a que a epidemia avançou dificilmente seria possível sem estes eventos, por oposição a formas de contágio em que um indivíduo infectado transmite o vírus a apenas uma ou duas pessoas de cada vez.

 Recordemos as três principais formas de contágio da covid-19. Primeiro, o contacto físico directo, tipificado pela mão que toca em um objecto infectado e a seguir vai à boca ou aos olhos. Segundo, as gotículas grandes que emitimos pela tosse ou pela fala e que caem a um ou dois metros de distância, embora possam ser inaladas por um vizinho próximo ou possam cair em uma mesa, cadeira, ou outro objecto em que outra pessoa possa tocar.

 Finalmente, a transmissão por aerossol já mencionada. Os novos hábitos que, felizmente, a maioria dos portugueses assimilou – lavagem repetida das mãos, desinfecção de superfícies, uso de máscaras (reduz grandemente a emissão de gotículas), distanciamento físico – minimizam grandemente as duas primeiras formas de transmissão: o contacto físico e as gotículas. Por esta razão, será pouco provável um ressurgimento da covid-19 à mesma velocidade a que assistimos em Março. Temos agora um maior controlo sobre as duas primeiras formas de transmissão. É indispensável mantermos estes hábitos que, possivelmente, vão também contribuir para diminuir a circulação de outros vírus respiratórios causadores de constipações, além da própria gripe.

 A transmissão por aerossol é mais problemática. A partir do Outono, as pessoas aumentam gradualmente o tempo passado em recintos fechados, mal ventilados, criando condições para esta via de transmissão. Uma máscara é útil porque bloqueia a maioria das gotículas emanadas por quem a usa. Porém, se não se tratar de um respirador profissional, não evita a inalação de gotículas muito pequenas. O nosso sucesso em evitar uma segunda vaga irá depender, em parte, da nossa capacidade para minimizar o contágio por aerossol. É importante identificar antecipadamente os ambientes em que pode ocorrer, evitá-los quando possível, e minimizar os danos quando não é possível, por exemplo através da ventilação natural, do uso de aparelhos que renovam o ar, e do uso cuidadoso de máscaras em recinto fechado. A ventilação regular do espaço faz toda a diferença.

 

Imunidade da população

O recente Inquérito Serológico, realizado à escala nacional pelo Instituto Ricardo Jorge, sugere que o número de casos diagnosticados de infecção em Portugal representa menos de 12% do total de infecções ocorridas no país. A maioria das infecções terá sido assintomática ou com sintomas suaves. Apesar disso, apenas 3% a 5% dos portugueses terão sido infectados (tendo em atenção que alguns infectados em Março já não tinham anticorpos detectáveis aquando do Inquérito), o que está muito longe dos valores em torno de 60% habitualmente apontados para se alcançar imunidade de grupo.

 Ou seja, a imunidade populacional adquirida até agora não será suficiente para evitar uma segunda vaga. Este resultado era esperado, sendo agora importante saber se as pessoas que foram infectadas mas permaneceram assintomáticas ou tiveram doença suave poderão ou não ser reinfectadas pelo vírus. A resposta ainda não é conhecida. Contudo, o que aprendemos sobre a resposta do nosso sistema imunológico a este vírus indicia ser improvável que, em caso de reinfecção, as pessoas venham a desenvolver doença grave ou mesmo moderada. Os dois parágrafos seguintes fundamentam as razões desta afirmação.

 Está bem estabelecido que os doentes com covid-19 desenvolvem anticorpos neutralizantes para o vírus SARS-Cov-2. Vários trabalhos, contudo, têm mostrado que os anticorpos diminuem grandemente a sua concentração no sangue no decorrer de aproximadamente dois a três meses após recuperação da doença. O decaimento dos anticorpos é mais rápido em pessoas que não tiveram sintomas (mas tiveram resultado positivo em teste) e nas que tiveram sintomas suaves. Este decaimento tem sido por vezes um pouco dramatizado; contudo, é normal o decaimento de anticorpos algum tempo após uma infecção viral, não é novidade. A pergunta importante que se impõe é: se a pessoa for reinfectada, o seu sistema imunitário apresenta uma resposta secundária de anticorpos que evita contrair novamente a doença? Esta resposta secundária é comum em outras viroses, mas ainda se desconhece se ocorre com o SARS-Cov-2 e, principalmente, desconhece-se até que ponto depende da gravidade do quadro clínico na primeira infecção. Experiências efectuadas em macacos infectados e reinfectados sugerem que sim, ou seja, espera-se que ocorra imunidade pelo menos nas pessoas que tiveram covid-19 com sintomas moderados ou graves. Para os assintomáticos, ainda há muitas incertezas e essa é uma preocupação a ter em conta.

 A resposta do sistema imunitário aos coronavírus é complexa. Todos os coronavírus que infectam humanos (há mais seis, além do SARS-Cov-2) originam uma resposta protectora baseada nos anticorpos. Os coronavírus que causam doença grave (SARS e MERS), paralelamente, desencadeiam uma resposta baseada nas chamadas células T, conhecida por imunidade celular. Com o tempo, os anticorpos decaem mais depressa do que as células T. Os anticorpos no sangue de pessoas que foram infectadas com o coronavírus SARS em 2003, por exemplo, caíram para níveis muito baixos ao fim de dois a três anos, contudo, as células T foram detectadas nestas pessoas passados 17 anos depois da infecção com SARS. Sabemos agora que os doentes com covid-19, além de anticorpos, também desenvolvem imunidade celular e, tudo indica, é provável que esta protecção seja duradoura.

 Mais uma vez, os doentes que têm doença moderada ou grave exibem, além dos anticorpos, também imunidade celular mais forte e eficaz. Suspeita-se, aliás, de que a severidade da doença seja consequência de uma resposta tardia e demasiado exacerbada das células T que migram para o trato respiratório inferior. Caso se confirme, podemos dizer que, se, por um lado, é arriscado ter uma forte resposta de células T porque esta pode agravar a doença, por outro lado, depois de recuperar, é provável que um ex-doente de covid-19 grave fique protegido de forma mais eficaz e duradoura do que um infectado assintomático. Mas há uma boa notícia: estudos recentes sugerem que os assintomáticos infectados com o novo coronavírus também desenvolvem imunidade celular e, de momento, esta constatação alimenta a esperança de que os assintomáticos, no mínimo, não desenvolvam doença grave caso sejam reinfectados. O tempo o dirá. Ainda temos muito para aprender sobre este vírus.

 

Saúde pública e estratégia para o Outono-Inverno

Para preparar o Outono-Inverno, será conveniente distinguir entre tácticas e estratégia. As tácticas são em geral consensuais, têm sido referidas também por outros epidemiologistas e pelas autoridades de saúde. Por exemplo, é consensual que deveríamos reduzir muito mais a actual incidência de casos antes da chegada do Outono: uma média de 300 casos por dia é um valor muito alto, não afasta o risco de descontrolo, dada a capacidade para propagação exponencial deste vírus na população. É lugar-comum dizer-se que os recursos das equipas de saúde pública devem ser reforçados, em especial nas zonas urbanas densamente povoadas. Tem havido melhorias, provavelmente ainda aquém do desejável, mas não vou insistir neste aspecto. É consensual também a necessidade de medidas de segurança restritas nas residências de idosos, devido ao elevado risco de hospitalização destes doentes. A tudo isto adiciona-se a necessidade de evitar ajuntamentos em recintos fechados, mal ventilados, e a já mencionada necessidade de manter regras rígidas de higiene, distanciamento e uso de máscaras. É fundamental a contribuição e o envolvimento de todos os cidadãos para estas tácticas, se quisermos evitar uma segunda vaga.

 No que respeita a estratégia, partilho a opinião já manifestada por outros epidemiologistas, segundo os quais Portugal deveria agilizar as intervenções de saúde pública relativas a covid-19 passando a transferir decisões para o nível local. Se cada município tiver um conjunto de directrizes simples e claras que devem ser aplicadas face à situação epidemiológica vivida no município, estas directrizes podem ser aplicadas de imediato pelas autoridades de saúde locais, sem aguardar decisões emanadas a partir de Lisboa. Há duas grandes vantagens: primeira, a rapidez de actuação; segunda, o sentimento de responsabilidade que as populações locais devem adquirir face à situação epidemiológica vivida na sua comunidade e as respectivas consequências. As directrizes mencionadas não podem ser exaustivas, mas devem incluir uma lista sobre como actuar relativamente aos assuntos que já sabemos que requerem a tomada de decisões: lares, escolas, transportes públicos, eventos públicos, cafés e associações recreativas, cercas sanitárias.

 É pouco provável que se voltem a justificar medidas de confinamento geral, emanadas centralmente, abrangendo grandes áreas geográficas e com grandes danos sociais e económicos. Seria muito mau sinal regressarmos aí. Passamos agora a intervenções localizadas, nas quais é usada uma gradação de medidas ajustadas às necessidades e especificidades de cada comunidade. Qual o papel das autoridades de saúde centrais e regionais nesta estratégia? Dois papéis afiguram-se como muito importantes para que tudo funcione bem.

 O primeiro é tecnológico. Portugal deveria ter um mapa de risco de covid-19, actualizado diariamente, de forma automática, que auxiliasse cada município a conhecer em tempo real a sua situação epidemiológica e a dos municípios vizinhos. Uma solução talvez possível é a ligação do actual Sinave (sistema usado para notificação de doenças infecciosas pelos clínicos em tempo real), ou um Sinave revisto, a uma interface “amigável” e disponível às autoridades locais, a qual apresente diariamente o risco de doença, com uma resolução geográfica pelo menos ao nível concelhio. O segundo papel para as autoridades centrais e regionais consiste em auxiliar as autoridades locais a ajustar as directrizes gerais acima mencionadas a cada situação concreta. Eventualmente, em situações epidemiológicas de maior gravidade, a complementação das equipas de saúde pública locais com o envio de equipas móveis que auxiliem no rastreamento de contactos, nas aplicações de testes e no isolamento dos casos confirmados.

 A covid-19 gerou uma crise sanitária colectiva. Ao contrário de outras ameaças colectivas, como as climáticas, esta tem a particularidade de nos fazer sentir muito rapidamente e com grande proximidade as consequências de não sermos todos os dias participantes disciplinados no seu combate. A solução final para esta crise vai basear-se na ciência e tomará a forma de uma terapêutica ou de uma vacina. Até essa solução chegar, sabemos o que é necessário fazer para mitigar a crise, estamos mais bem preparados e mais informados, é indispensável usarmos o conhecimento que adquirimos.

CORONAVIRUS ASSAY

Covid-19: outlook for autumn

Manuel Carmo Gomes August 3, 2020, 6:01

https://www.publico.pt/2020/08/03/sociedade/ensaio/covid19-perspectivas-outono-1926583

 

Are we going to see a second wave of the pandemic? We still have about two months to prepare. Manuel Carmo Gomes, professor of Epidemiology at the Faculty of Sciences of the University of Lisbon, takes stock of the situation and reflects on strategies to be adopted in the coming months.

 

Entering the autumn without the prospect of vaccine or effective treatment for covid-19 is  currently the main concern of health authorities in Portugal and throughout the Northern Hemisphere. Will we see a strong resurgence of the epidemic, the so-called second wave? It is the question that no one can answer safely, because there are still many questions about our interaction with the virus. However, it is undeniable that we have learned a lot in the last six months and what we have learned helps us identify the factors that will be decisive for the post-summer period. We still have about two months to prepare. It is worth taking stock of the situation and reflecting on what will be most important for future forms of action.

 Three groups of factors will determine whether the disease will reappear in autumn-winter. The first group has to do with our behavior and the ways of transmitting the virus. The second, with the degree of immunity acquired by the population, particularly the protection acquired by people who have already been infected and their possible reinfection. The third, with the effectiveness of the intervention of health authorities in the context of the resurgence of the epidemic. The first two strands will be addressed here using the scientific knowledge acquired in recent months. The third strand will be addressed with a more personal perspective, entirely debatable and open to scrutiny.

 To understand how to avoid contagion, it is essential to first understand how the virus is transmitted. It has long been known that viruses causing respiratory infections are transmitted through droplets emitted by coughing and sneezing. Less well known is the fact that, when we speak, we also emit thousands of droplets, some of which are very small, namely with less than 5 micrometers (the thousandth part of the millimeter), obviously invisible to the naked eye.

 In the absence of ventilation, these microscopic droplets can remain in the air for many minutes or even hours and travel to the taste of the dominant airflow. In a controlled experiment, the smaller droplets slowly fell at an average speed of less than 20 cm per minute. The volume of the voice influences the amount of droplets emitted and the distance at which they move: louder voices project more and push droplets further. They have already been filmed with the aid of a laser, estimating that a person emits more than a thousand droplets per second when speaking normally. In a closed environment, with the presence of several people speaking, a cloud is formed that, over time, gradually grows and descends very slowly, a cloud that can easily be inhaled by those present. It has been known for several years that other respiratory viruses, such as influenza, measles, and other coronaviruses can be transported through these droplets, giving rise to what the scientific literature designates, in English, by airborne transmission or simply aerosol transmission.

 The new coronavirus is also present in droplets emitted by infected people, including those that are asymptomatic. A recent study directly detected the emission of RNA (genetic material) from the virus at the expiration of five (out of 30) patients with covid-19, estimating that they emitted 1,000 to 100,000 copies of the virus RNA per minute, breathing normally. There are numerous events in which a large number of people were infected by covid-19 in an enclosed space, in a short time, events that can hardly be explained, except by aerosol transmission: choirs, meetings, homes, parties, night clubs, cruise ships and others, restaurants, buses, shared dormitories, factories...

 Examples continue to accumulate in the scientific literature. Some were studied using CCTV images and, in one case, the transmission was recreated using gas simulations. All these supertransmission events have in common occur in poorly ventilated spaces, shared by many people for many minutes, who talk and move, contributing to increase the suspended cloud of aerosol particles and sharing their inhalation. In these circumstances, many people can be infected by a single infected, which can be asymptomatic. The subject has also been the subject of mathematical modeling exercises. These suggest that the speed at which the epidemic advanced would hardly be possible without these events, as opposed to forms of contagion in which an infected individual transmits the virus to only one or two people at a time.

 Let us remember the three main forms of contagion of covid-19. First, direct physical contact, typified by the hand touching an infected object and then goes to the mouth or eyes. Second, the large droplets that we emit by cough or speech and that fall one or two meters away, although they can be inhaled by a nearby neighbor or may fall on a table, chair, or other object that someone else can touch.

 Finally, the aerosol transmission already mentioned. The new habits that, fortunately, most Portuguese assimilated – repeated hand washing, surface disinfection, use of masks (greatly reduces droplet emission), physical distancing – greatly minimize the first two forms of transmission: physical contact and droplets. For this reason, a resurgence of covid-19 at the same rate as we saw in March is unlikely. We now have greater control over the first two forms of transmission. It is essential to maintain these habits that will possibly also contribute to decrease the circulation of other respiratory viruses causing colds, in addition to the flu itself.

 Aerosol transmission is more problematic. From autumn, people gradually increase the time spent indoors, poorly ventilated, creating conditions for this route of transmission. A mask is useful because it blocks most droplets emanating from those who wear it. However, if it is not a professional respirator, it does not prevent inhalation of very small droplets. Our success in avoiding a second wave will depend in part on our ability to minimize aerosol contagion. It is important to identify in advance the environments in which it may occur, avoid them when possible, and minimize damage when it is not possible, for example through natural ventilation, the use of air-renewing appliances, and the careful use of indoor masks. Regular space ventilation makes all the difference.

 

Immunity of the population

The recent Serological Survey, conducted nationwide by the Ricardo Jorge Institute, suggests that the number of diagnosed cases of infection in Portugal represents less than 12% of the total number of infections in the country. Most infections will have been asymptomatic or with mild symptoms. Despite this, only 3% to 5% of Portuguese will have been infected (bearing in mind that some infected in March no longer had detectable antibodies at the time of the Survey), which is a far cry from the values around 60% usually pointed out to achieve group immunity.

 In other words, the population immunity acquired so far will not be enough to prevent a second wave. This result was expected, and it is now important to know whether people who were infected but remained asymptomatic or had mild disease may or may not be reinfected by the virus. The answer is not yet known. However, what we learn about our immune system's response to this virus indicates that it is unlikely that, in case of reinfection, people will develop severe or even moderate disease. The following two paragraphs state the reasons for this statement.

 It is well established that patients with covid-19 develop neutralising antibodies to the SARS-Cov-2 virus. Several studies, however, have shown that antibodies greatly decrease their concentration in the blood over approximately two to three months after recovery from the disease. The decay of antibodies is faster in people who had no symptoms (but had a positive test result) and those who had mild symptoms. This decay has sometimes been somewhat dramatized; however, it is normal to decay antibodies some time after a viral infection, it is not new. The important question is: if the person is reinfected, does his immune system have a secondary antibody response that prevents contracting the disease again? This secondary response is common in other viruses, but it is still unknown whether it occurs with SARS-Cov-2 and, mainly, it is unknown to what extent it depends on the severity of the clinical picture in the first infection. Experiments in infected and reinfected monkeys suggest that yes, i.e. immunity is expected to occur at least in people who have had covid-19 with moderate or severe symptoms. For the asymptomatic, there are still many uncertainties and this is a concern to be taken into account.

 The immune system's response to coronaviruses is complex. All coronaviruses that infect humans (there are six more, in addition to SARS-Cov-2) give rise to a protective response based on antibodies. Coronaviruses that cause severe disease (SARS and MERS), in parallel, trigger a response based on so-called T cells, known as cellular immunity. Over time, antibodies decay faster than T cells. Antibodies in the blood of people who were infected with coronavirus SARS in 2003, for example, have dropped to very low levels after two to three years, however, T cells have been detected in these people after 17 years after infection with SARS. We now know that patients with covid-19, in addition to antibodies, also develop cellular immunity and, it seems, this protection is likely to be long-lasting.

 Again, patients who have moderate or severe disease exhibit, in addition to antibodies, also stronger and more effective cellular immunity. It is suspected, moreover, that the severity of the disease is a consequence of a late and too exacerbated response of T cells migrating to the lower respiratory tract. If confirmed, we can say that if, on the one hand, it is risky to have a strong T-cell response because it can aggravate the disease, on the other hand, after recovering, it is likely that a former covid-19 severe patient will be protected more effectively and lastingly than an asymptomatic infected. But there is good news: recent studies suggest that asymptomatics infected with the new coronavirus also develop cellular immunity and, at the moment, this finding feeds the hope that the asymptomatic, at the very least, do not develop severe disease if they are reinfected. Time will tell. We still have a lot to learn about this virus.

 

Public health and autumn-winter strategy

To prepare autumn-winter, it will be appropriate to distinguish between tactics and strategy. Tactics are generally consensual, they have also been referred to by other epidemiologists and health authorities. For example, it is agreed that we should reduce much more the current incidence of cases before the autumn is due: an average of 300 cases per day is a very high value, it does not rule out the risk of uncontrollable, given the ability to spread this virus exponentially in the population. It is common place to say that the resources of public health teams should be strengthened, especially in densely populated urban areas. There have been improvements, probably still below the desirable, but I will not insist on this. There is also consensus on the need for strict security measures in the homes of the elderly, due to the high risk of hospitalization of these patients. To all this is added the need to avoid gatherings indoors, poorly ventilated, and the aforementioned need to maintain strict rules of hygiene, distancing and use of masks. The contribution and involvement of all citizens to these tactics is essential if we are to avoid a second wave.

 With regard to the strategy, I share the view already expressed by other epidemiologists that Portugal should speed up public health interventions on covid-19 by transferring decisions to the local level. If each municipality has a set of simple and clear guidelines that must be applied to the epidemiological situation experienced in the municipality, these guidelines can be applied immediately by local health authorities, without waiting for decisions emanating from Lisbon. There are two major advantages: first, the speed of action; second, the sense of responsibility that local people must acquire in the face of the epidemiological situation experienced in their community and its consequences. The guidelines mentioned cannot be exhaustive, but they should include a list on how to act on issues that we already know require decision-making: homes, schools, public transport, public events, cafes and recreational associations, sanitary fences.

 General containment measures, centrally emanating, covering large geographical areas and with great social and economic damage, are unlikely to be justified. It would be a very bad sign to go back there. We now move on to localized interventions, in which a gradation of measures tailored to the needs and specificities of each community is used. What is the role of central and regional health authorities in this strategy? Two roles appear to be very important for everything to work well.

 The first is technological. Portugal should have a covid-19 risk map, updated daily, automatically, to help each municipality to know in real time its epidemiological situation and that of neighboring municipalities. One solution perhaps possible is the connection of the current Sinave (system used for notification of infectious diseases by clinicians in real time), or a revised Sinave, to a "friendly" interface available to local authorities, which presents daily the risk of disease, with a geographical resolution at least at the municipal level. The second role for central and regional authorities is to help local authorities adjust the general guidelines mentioned above to each specific situation. Eventually, in more serious epidemiological situations, the complementation of local public health teams with the sending of mobile teams to assist in the tracking of contacts, in the applications of tests and in the isolation of confirmed cases.

 Covid-19 generated a collective health crisis. Unlike other collective threats, such as climate threats, it has the particularity of making us feel very quickly and with close proximity the consequences of not being disciplined participants in their combat every day. The final solution to this crisis will be based on science and will take the form of a therapy or a vaccine. Until this solution arrives, we know what needs to be done to mitigate the crisis, we are better prepared and more informed, it is indispensable to use the knowledge we have acquired.